…………………………………………………	Warszawa, dn. ….………….…..
	imię i nazwisko

	…………………………………………………
	jednostka organizacyjna

	…………………………………………………
	stanowisko

Wniosek o wyrażenie zgody na korzystanie z prywatnego samochodu 
do celów służbowych

…………………………………..……………. o pojemności silnika …….……………. cm3, 
(marka)

nr rejestracyjny …………………………………………..…… 
1)	w celach służbowych do jazd lokalnych:, w okresie od …………………….. do ………………………………….*/
2)	w celach służbowych poza miejscowością, w której znajduje się siedziba pracodawcy, lub poza stałym miejscem pracy pracownika (delegacja), jednorazowo, w terminie ……………………..……………………….. */ 

Posiadam aktualną polisę OC.

Uzasadnienie:

…………………………………………………………………………………………………..……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	……………………..…………………………
	(podpis)

Opinia Kierownika jednostki organizacyjnej 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………
Opinia właściwego Prorektora/Kanclerza

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………………

Decyzja Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych 

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody/ na zwrot kosztów z tytułu korzystania 
z samochodu prywatnego w celach służbowych: do jazd lokalnych / poza miejscowością, w której znajduje się siedziba pracodawcy, lub poza stałym miejscem pracy pracownika (delegacja), jednorazowo */ w okresie od …………….. do ………………

	………........………………………………….……………….	(popis, data)
	Prorektor ds. Personalnych i Organizacyjnych