Warszawa, dn. …….………..
……………………..…….
Imię i nazwisko 
						
………………………..…..
Adres zam.

……………………..……..
Miejsce pracy/wykonywania pracy doktorskiej 

						Szanowny Pan
Prof. dr hab. Piotr Wroczyński
Dziekan Wydziału Farmaceutycznego 
z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Szanowny Panie Dziekanie,

	Zwracam się z uprzejmą prośbą o wszczęcie przewodu doktorskiego  na Wydziale Farmaceutycznym z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki farmaceutyczne.
	Pracę będącą przedmiotem przewodu doktorskiego wykonuję pod opieką naukową Prof. dr hab. ……………………………………………….w Katedrze i Zakładzie …………………………………………………... WUM.
	Na promotora pomocniczego proponuję dr ….
	Proponowany tytuł pracy doktorskiej: ….
	Oświadczam, że rozprawa doktorska stanowić będzie samodzielnie wykonane, oryginalne rozwiązanie zagadnienia naukowego oraz, że nie ubiegałam się o otwarcie przewodu doktorskiego w innych jednostkach.

							     Z poważaniem

                                                        ……………………………
                                                     podpis kandydata